Fornuláře ke stažení 

Rozhodnutí poskytovatele zdravotních služeb

K poskytnutí žádné ze zdravotních služeb není vyžadován informovaný souhlas pacienta či zákonného zástupce pacienta písemnou formou, s výjimkou případů, které stanoví zákon.

Souhlas – nesouhlas s poskytnutím zdravotních služeb

Pro poskytnutí zdravotních služeb, které mohou podstatným způsobem negativně ovlivnit další zdravotní stav nebo kvalitu života pacienta, zákon vyžaduje souhlas obou zákonných zástupců, a pokud se jedná o nezletilého pacienta, který je s ohledem na svůj věk, zdravotní stav a charakter konkrétní zdravotní služby schopen vnímat (posoudit) situaci a vyjadřovat se, tak i souhlas nezletilého pacienta. Ke stažení zde.

Souhlas – nesouhlas s poskytnutím zdravotních služeb – nepovinné očkování

Při každém nepovinném očkování, tzn. očkování, které není hrazeno z veřejného zdravotního pojištění, které si rodiče zvolí pro své dítě sami, a dále u očkování, které je sice hrazeno alespoň částečně ze zdravotního pojištění, ale není zařazeno mezi povinné (očkování proti pneumokokovým nákazám a HPV virům), je nutno odevzdat tento formulář vyplněný a podepsaný oběma rodiči.
Tento formulář musíte podepsat i v případě, že jste se rozhodli nedat dítě očkovat pneumokokovou vakcínou a HPV vakcínou – bude se jednat o nesouhlas s nepovinným očkováním, na které má dítě nárok z veřejného zdravotního pojištění. V případě odmítnutí těchto dvou očkování nehrozí rodičům žádné postihy, jen máme povinnost založit v dokumentaci, že jim očkování bylo nabídnuto a oni nemají zájem.
Ke stažení zde.

Nesouhlas s poskytnutím zdravotních služeb – povinné očkování

V případě odmítnutí povinného očkování je nutné odevzdat lékaři oběma rodiči podepsaný „Nesouhlas“. Ke stažení zde.

Souhlas zákonného zástupce nezletilého pacienta staršího 15 let

Pacienti starší 15 let (do 18. narozenin) se mohou dostavit k lékaři sami, bez doprovodu jednoho z rodičů, pokud jim oba rodiče k tomu udělí písemný souhlas. Ten bude založen ve zdravotní dokumentaci pacienta. Rodiče ho mohou v budoucnosti kdykoli odvolat. Ke stažení zde.

Určení osoby oprávněné dle zákona o zdravotních službách

V případě, že se s dítětem na vyšetření nemůže dostavit ani matka ani otec, mohou určit jinou dospělou osobu, která je zastoupí, např. prarodiče, starší zletilého sourozence, chůvu. Ke stažení zde.

Prohlášení o ochraně a zpracování osobních údajů

Ke stažení zde

Na preventivní prohlídku a očkování musí přijít dítě jen v doprovodu matky nebo otce!