Preventivní vyšetření kyčelních kloubů
Kongenitální dysplasie kyčlí neboli vrozená porucha vývoje kyčelního kloubu je častou vývojovou vadou novorozenců, která nedá spát nejen maminkám, ale také dětským ortopedům. Proto se na preventivní péči o všechny děti v průběhu prvního roku života kromě pediatra podílí i dětský ortoped. Jeho úkolem je včas odhalit vrozenou dysplasii kyčelního kloubu či přímo vrozené vymknutí (luxaci) kyčelního kloubu. Jedná se o závažný stav, který postihuje zhruba 5 - 10% populace.
Na vznik vrozené deformace kyčlí není doposud jednotný názor. Na vině jsou zcela určitě jisté genetické předpoklady, ale roli hraje i vadná poloha v děloze, nedostatek plodové vody, velký plod či proběhlá onemocnění matky v prvních týdnech těhotenství. Chybné může být i balení dítěte po porodu, které může bránit správnému vývoji kyčelních kloubů. Těsné balení novorozeňat, které znáte z dřívějších dob, kdy nožičky dítěte byly násilně natahovány do „úhledné zavinovačky“, není pro dítě zdravé. Dokonce dokáže zvrátit i doposud dobrý vývoj kyčelních kloubů. K optimálnímu vývoji kyčelních kloubů je zapotřebí právě jejich volnost v tzv. abdukčním postavení, tj. v ohnutí a v roznožení kyčlí.
Maminky se často ptají ortopedů, zda se dá kyčelní dysplasii (vymknutí) nějakým způsobem předcházet a jak se dá poznat, že dítě nemá nožičky v pořádku. Prevence spočívá ve vyloučení násilného natažení dolních končetin po narození dítěte, dále v zásadách správného balení dítěte, v ohnutí a odtažení kyčelních kloubů (tzv. abdukční poloha). Pokud svoje dítě pozorně sledujete, určitě vám neujde omezený pohyb kyčelního kloubu, respektive rozdílná pohyblivost kyčelních kloubů a také nestejná délka dolních končetin dítěte.
Vrozená vada kyčelních kloubů se v minulých letech diagnostikovala pouze jedním způsobem, rentgenovým vyšetřením, které bylo prováděno ve třech měsících věku dítěte. Léčba byla zahajována až po zjištění vady, což se projevilo na délce a úspěšnosti léčby. Repozice neboli zakloubení vykloubené kyčle je ve třech měsících již velmi obtížné. Je-li jamka tři měsíce prázdná, zarůstá vazivem a hlavička už nemá možnost do jamky vklouznout. Zakloubení je pak spojeno s různě velkým násilím.
Postupem času lékaři přistoupili k časnějšímu klinickému vyšetření kyčlí, které mělo odhalit těžší vady. Miminka se začala kontrolovat již v porodnici a tím došlo k časnější léčbě luxací, ale celá řada menších vad stále nebyla objevena, a tedy ani léčena.
V osmdesátých letech, po objevu ultrazvuku v medicíně, začíná nová etapa ve vyšetřování dětských kyčlí. Sono vyšetření je rychlé, nenáročné a bez vedlejších účinků na dítě i personál. Lékař je díky tomuto vyšetření schopen odhalit vadný tvar kyčelního kloubu již v porodnici. Tak vlastně vznikl systém „trojího síta“ ve vyšetřování kyčlí.
Níže uvedený systém péče o dětské kyčle je v Čechách uzákoněn od roku 1977 a převzala ho od nás řada států i s velmi vyspělým zdravotnictvím.
Děti z naší ordinace vyšetřuje:
- MUDr. Pelnář, který má ordinaci v 2. patře naší polikliniky . Vyšetření kyčlí se provádí v úterý a pátek mezi 12,30 a 13,30 bez objednání
- lékaři Kliniky ortopedie a traumatologie FN Plzeň- Lochotín, dětská ortopedická ambulance, vchod F, 9.patro denně mezi 9,00 a 12,00. Termín 1. vyšetření máte uveden v propouštěcí zprávě z porodnice.
- ortoped docházející na konzilium do Mulačovy nemocnice, pokud jste rodila v Nem. Dr. Mulače a přejete si ve vyšetřování kyčlí pokračovat tam
Jednotlivé etapy vyšetřování
Vyšetřování probíhá ve třech etapách (v době od narození do 16. týdne věku dítěte):
První etapa
vyšetřování probíhá v porodnici po narození dítěte (nejčastěji však mezi 3. - 5. dnem života) a patří k celkové ortopedické prohlídce dítěte. Lékař - ortoped posuzuje při klinickém vyšetření délku, postavení, pohyblivost a symetrii dolních končetin a provádí vyšetření pomocí ultrazvukového přístroje, při kterém zjišťuje postavení a stupeň vývoje kostěné a chrupavčité části kloubní jamky kyčelního kloubu a hlavice stehenní kosti. Pouze ve výjimečných případech může první orientační klinické vyšetření provést pediatr - neonatolog a sonografické vyšetření se doplňuje ihned po propuštění z porodnice.
Již v tomto období je nutné dbát na správné balení novorozenců, preventivně vždy abdukční, které udržuje nožky dítěte roztažené. Cílem tohoto balení je podpora normálního vývoje kyčelního kloubu vzájemným působením hlavičky stehenní kosti na jamku kyčelního kloubu a obráceně. Plně postačí jednorázová papírová plena odpovídající velikosti. Při použití látkových plen se dávaly v rámci prevence tři pleny tzv. „naširoko“ (skládaly se na třetiny). Dnes se toto balení považuje za zastaralé, neboť naprostá většina maminek používá papírové pleny. Navíc je pro miminko značně nepohodlné.
Druhá etapa
probíhá u dětí, které měly původně negativní nález, na konci šestinedělí. K vyšetření vás odešle buď pediatr nebo budete mít termín vyšetření zapsán v propouštěcí zprávě z porodnice. Toto vyšetření je vždy klinické i sonografické a jeho cílem je odhalit i možné menší vady ve vývoji kyčelního kloubu. Hrubé vady vykloubení by měly být odhaleny již v první etapě v porodnici. Pokud kontrola potvrdí výskyt menší vady, pak opět následuje léčba. Nejvíce vad se odhalí právě v tomto věku.
Třetí etapa
vyšetřování probíhá kolem 16. týdne věku. Dítě je opět vyšetřeno klinicky i sonograficky. Při podezřelých nálezech je vyšetření ještě doplněno rentgenovým vyšetřením. Pokud je výsledek v pořádku, dítě přestává být dále sledováno. U vad, které byly diagnostikovány dříve, je toto vyšetření pouze kontrolní, jeho cílem je ukázat úspěšnost léčby.
Dále jsou sledovány děti s dosud nevyvinutými jádry a všechny léčené případy. Další kontroly jsou pak individuální, podle stupně vady a průběhu léčení.
Charakteristika jednotlivých nálezů
Po každém vyšetření by vám měla být vydána zpráva. Pomocí římských číslic a písmen je zde zapsán zjištěný nález a doporučena odpovídající péče. Pro vaše porozumění vám nyní předkládáme stručnou charakteristiku jednotlivých nálezů.
Typ I
normální nález, někdy se rozlišuje na IA a IB podle stupně vyzrálosti chrupavčitého okraje kloubní jamky, oba nálezy jsou u čtyřměsíčního dítěte normální a nemusí se již dále sledovat. Výjimku tvoří pouze děti, které nemají vyvinuta jádra v hlavici stehenní kosti, u nich se kontroly prodlužují až do normalizace sonografického nálezu, tedy do doby, kdy se jádra objeví.
Typ II
je nejrozšířenějším typem, při kterém je vývoj kloubu ještě v širších mezích normy. Varianta
II A se od varianty II B liší pouze věkem dítěte. II A se uvádí do tří měsíců a II B později.
Typ II C
se nazývá „ohrožená kyčel“. Hlavice kyčelního kloubu je ještě uložena v kloubní jamce, ta ale není dostatečně vyvinutá.
Typ III
decentrovaná kyčel, má nedostatečně vyvinutou kostěnou i chrupavčitou část kloubní jamky a hlavice stehenní kosti je uložena mimo střed kloubní jamky.
Typ IV
luxace, nejzávažnější stupeň postižení. Vývoj kloubní jamky i hlavice je závažně porušen a hlavice se nachází mimo jamku kyčelního kloubu.
Jak probíhá léčba
V případě, že se vrozená vada odhalí brzy, zahajuje se léčba dítěte ihned a pokud není závažná anatomická překážka v jamce kyčelního kloubu, je zakloubení tzv. konzervativním způsobem možné. Metoda léčby se volí podle závažnosti nálezu.
Při opožděném vývoji kyčelních kloubů jsou doporučovány různé pomůcky, které mají za úkol „centrovat“ hlavičku stehenní kosti proti jamce kyčelní a tím podpořit normální vývoj kyčelního kloubu. Princip těchto pomůcek spočívá v odtažení a ohnutí kyčelních kloubů. Podle závažnosti lze používat buď několik bavlněných plen složených na třetiny, nebo speciální pomůcky: Frejkovu peřinku a Pavlíkovy třmeny. Tyto pomůcky se musí dítěti ponechat prakticky 24 hodin denně. Při aplikaci peřinky se dítěti obleče košilka, dá se mu běžná plena (papírová či látková) a poté hned peřinka. Dupačky se oblékají vždy až na peřinku! Proto budete muset vyřadit všechny malé dupačky.
V případě, že nález není peřinkou zvládnutelný či se jedná již o jasnou luxaci (vykloubení) je možnost konzervativního zakloubení prakticky nemožná. Je nezbytné další vyšetření dítěte většinou již za hospitalizace dítěte s matkou na dětském nebo ortopedickém oddělení, kde je zahájeno postupné „zakloubení“ kyčelního kloubu zavěšením dolních končetin na speciálně upravený rám (dítě leží v postýlce s nožkami směřujícími za hlavu). Tato léčba trvá šest týdnů. Poté se provedlo rentgenové vyšetření kloubů. Pokud jsou klouby ve správné poloze, na dalších šest týdnů se tato poloha zajistí sádrovým obvazem. Po sejmutí obvazu jsou na doléčení používány ještě Pavlíkovy třmeny a dítě je i nadále sledováno až do dosažení normálního vývoje kyčelního kloubu. Tímto způsobem se daří léčit velká většina i závažných postižení kyčlí.
Pokud se zjistí, že kyčelní kloub dosud není ve správné poloze, je nutno přistoupit k operaci, při které se vykloubený kyčelní kloub uvede do správné polohy. Po operaci opět následuje doléčení sádrovým obvazem, event. třmeny.
Prognóza vyléčení je velmi dobrá, dítě většinou začne chodit bez větších potíží. Pokud se však vada nezačne léčit včas, vzniká riziko trvalého kulhání připomínajícího kachní chůzi.
Rozvoji uvedených těžších stupňů postižení lze předejít včasným zachycením a na ně navazující vhodnou léčbou. I nejlehčí případy, pokud nejsou včas odhaleny a léčeny, mohou vést k těžkým poškozením s trvalými následky vyžadujícími operační léčbu. Počet těchto případů díky možnostem ultrazvukové diagnostiky stále klesá.
